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Bitte ausfüllen und an folgenden Adresse senden:

Deutsche Gesellschaft für Energie- und
InformationsMedizin e.V. DGEIM
DGEIM-Sekretariat
Eugen-Bolz-Straße 42
73525 Schwäbisch Gmünd

Mitmachen lohnt sich, Mitglied werden sowieso, deshalb einfach mal ausfüllen:
Beitrittsanmeldung als ordentliches Mitglied
Hiermit erkläre ich,

_____________________________________________
(vollständige Daten bitte auf der Rückseite angeben)

meinen Beitritt zur
Deutschen Gesellschaft für Energie- und InformationsMedizin e.V. DGEIM
Die Satzung der Gesellschaft wird Ihnen an Ihre Adresse zugeschickt.

______________________, den _______________ _____________________

(Unterschrift)

Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt derzeit 150 EURO
(in diesem Betrag ist ein Jahresabonnement der Fachzeitschrift AKOM eingeschlossen).

Sie werden höflichst gebeten, zur Vereinfachung die folgende Einzugsermächtigung für den Mitgliedsbeitrag zu erteilen. Jede Abbuchung können Sie innerhalb von sechs Wochen bei Ihrer Bank ohne Angabe von Gründen widerrufen.

Firmen und Institutionen, die förderndes Mitglied werden wollen, wenden sich bitte direkt an den Präsidenten.

Hiermit erteile ich der Deutschen Gesellschaft für Energie- und InformationsMedizin e.V. DGEIM die jederzeit widerrufliche Ermächtigung, den jeweiligen Mitgliedsbeitrag in EURO von dem Girokonto

IBAN ______________________________________

BIC ________________________

Name der Bank_____________________________

Kontoinhaber: ____________________________

(nur nötig, falls ein fremdes Konto verwendet wird)

einzuziehen.

______________________________, den _______________ ______________________
(Unterschrift des Kontoinhabers)

Geben Sie bitte Ihre Daten möglichst vollständig auf der Rückseite an.
DGEIM – Bankkonto:

DE14 6002 0100 0000 0028 25,

Schwäbische Bank Stuttgart,

BIC: SCHWDESS 1

Antwort

Deutsche Gesellschaft für Energie-
und InformationsMedizin e.V. DGEIM

Eugen-Bolz-Straße 42

73525 Schwäbisch Gmünd

___ Sie können den Bogen hier falten und in einem DIN lang-Fensterumschlag (bitte 0,85 Euro Porto!) versenden.

Bitte geben Sie hier Ihre Daten möglichst vollständig an. Ihre Daten werden nur für die Belange der Deutschen Gesellschaft für Energie- und InformationsMedizin e.V. DGEIM
verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur mit Ihrer Genehmigung.
Bitte geben Sie insbesondere die fettgedruckten Daten an!

Mit der Weitergabe meiner Daten innerhalb der DGEIM. bin ich einverstanden:
□ ja
□ nein

Meine Anregung(en):